تشويق

تشويق در جلسهٔ مشاوره، مجموعه فعاليت‌هائى است که مراجع را به ادامه کارش ترغيب مى‌کند و او را در مسير پيشرفت و بهبود قرار مى‌دهد. تشويق نوعى پاداش است که براى تقويت رفتار مطلوب و ادامهٔ آن به مراجع ارائه مى‌شود. به‌عنوان مثال، مشاور با گفتن جملاتى نظير مرد توانائى هستي، مى‌توانى معقول باشي، و مى‌توانى اين مشکل را حل کني مراجع را به خودکاوى بيشتر تشويق مى‌کند و باعث مى‌شود که او عقايد و افکار خويش را دقيق‌تر، عميق‌تر مورد بررسى قرار دهد. از جانب ديگر، تشويق بيش از حد موجب مى‌گردد که مراجع به مشاور وابستگى پيدا کند و استقلال خود را از دست بدهد. هم‌چنين تشويق صحيح و مناسب از نگرانى و ناامنى مراجع مى‌کاهد.

روش‌هاى تشويق

به نظر برامر و شوستروم ۱۹۶۸ در جلسهٔ مشاوره کاربرد روش‌هاى تشويق را مى‌توان به‌شرح زير بيان کرد:

۱. استفاده از کلمات تائيد‌کننده نظير بلى درست است، توانائى انجام آنرا داري. در اينجا هدف آن‌ است که با استفاده از کلمات تائيدکننده، در مراجع احساس امنيت و اعتماد نسبت به مشاور و جلسه مشاوره به‌وجود آيد.

۲. پيش‌بينى نتايج احتمالى مشاوره، روش ديگرى براى تشويق مراجع است. مشاور در جلسهٔ مشاوره، دربارهٔ نتايج احتمالى و تغييراتى که در مراجع به‌وجود خواهد آمد با او به صحبت مى‌نشيند. به‌عنوان مثال، مشاور به مراجع مى‌گويد که بر اثر مشاوره، رفتارش در جهت مقبول و مناسبى تغيير خواهد کرد، و يا آنکه در زمينهٔ تحصيلات به موفقيت‌هائى دست خواهد يافت، و يا نمرات بهترى در رياضى و فيزيک خواهد گرفت.

۳. ايجاد شرايط و امکانات مناسب در جلسهٔ مشاوره، براى مراجع تشويق‌کننده است به‌عنوان نمونه، برقرارى رابطهٔ حسنه مشاوره‌اى و پذيرش مراجع، شوق و رغبتى در او براى ادامه بحث به‌وجود مى‌آورد.

۴. آشنا ساختن مراجع به اين حقيقت که مشکلش منحصر به‌فرد نيست و ديگران نيز کم و بيش با مشکلاتى همانند او مشکل او مواجه هستند، مى‌تواند تشويق‌کننده باشد.

تشويق و تربيت

کودک در آغاز زندگى و حتى در مراحل بعدى حيات حالات و رفتارى دارد که ممکن است بر طبق مذاق مربى و اهداف و مقاصد تربيت نباشد. و يا ممکن است عملکرد او بگونه‌اى نباشد که خانواده و مربيان خواستار آنند. ما براى ايجاد تغيير در رفتار ناگزيريم از دو دسته عوامل  استفاده کنيم:

۱. جهت دهنده‌

۲. بازدارنده

منظور ما از عوامل جهت دهنده آنهائى هستند که براى کودک نشانه تأييد و تصديقند و طفل آنها را عواملى براى تکرار رفتار مى‌داند و منظور ما از عوامل بازدارنده آنهائى هستند که نقش کنترل و ترمز را براى کودک ايفا کرده و سبب آن مى‌شوند که طفل از عملى دست بردارد. اولى را در قالب کلى تشويق و دومى را در کتب تربيتى در قالب کلى تنبيه مورد بحث قرار مى‌دهند.

اصول و شرايط تشويق

شرط سن

در تشويق کودکان شرط سن مهم است و بايد مورد رعايت قرار گيرد. در هر سن مقتضائى را بايد در نظر گرفت و اين امر شدنى نيست مگر بشرط آگاهى از فنون روانشناسى و داشتن اطلاعات در زمينه روانشناسى کودک و نوجوان.

در هر سنّى خواستارى‌ها فرق مى‌کنند و طبعاً نوع جوايز و پاداش فرق خواهد کرد. تشويق از کودک خردسال بصورت بغل کردن و بوسيدن و نوازش است در حاليکه اين امر براى افراد نوجوان و بالغ شديد چندان موردپسند نباشد. و يا تحسين کودکى در تنهائى بعنوان تشويق او کودک را اقناع خواهد کرد در حاليکه اين امر براى نوجوان قانع کننده نيست. او دوست دارد در جمع مورد تأييد قرار گيرد.

شرط جنس

تشويق و تأييد و حتى جايزه دادن براى پسر و دختر بهتر است متفاوت باشد. بدين‌معنى که شرايط حيات روانى و اجتماعى آنان را موردنظر قرار دهيم. شايد پسران به اسباب‌بازى‌ها، وسايل مکانيکى و ابزار متحرک بيشتر راغب باشند تا به ظرافت کارى‌ها و زيبائى‌ها، در حاليکه دختران به آن بعد بيشتر توجّه دارند.

شايد بهتر است براى جايزه پسران مثلاً يک کاميون يا دوچرخه و موتور پلاستيکى تهيه کنيم و براى دختران جايزه‌اى از نوع سنجاق و روبان سر، گل‌سينه، و چيزهاى ديگرى که دختران بدان رغبت و علاقه‌اى دارند. از طرف ديگر بايد زمينه‌هاى حيات فردى و اجتماعى پسر و دختر را در اين راه ملحوظ داريم.

شرط روانى افراد

نکته مهمى که در تشويق مى‌بايست مورد نظر باشد شرايط روانى کودکان در سنين مختلف و نوع پاى‌بندى آنان به لذات است. کودکان خردسال بدنبال لذات جسمى زودگذر و از نوع لذات کامى هستند. براى تشويق اگر کامشان را شيرين کنيم برايشان لذتبخش‌تر از آن است که مثلاً دائرة‌المعارفى را تا چند هزار برابر از نظر قيمت به آنها اهدا کرده و مورد تشويقشان قرار دهيم.

اين کار در سنين بزرگسالي، نوجوانى و بلوغ آنان اگر صورت گيرد نوعى اهانت و توهين براى آنان بحساب خواهد آمد. در آن سنين تشويقى بايد صورت گيرد که ذوق اجتماعى و شخصيتى آنان را اقناع کند و مثلاً آنها را به جامعه همسن خودشان بعنوان افرادى مهم معرفى نمايد. همچنين کودکان خواستار زرق و برق و زيبائى ظاهرند در حاليکه براى بزرگترها مسأله عمق اهميت دارد. کودکان در فضاى حسى زندگى مى‌کنند و بزرگترها در فضاى ادراکي

شرط کار و تلاش

در تشويق کودک و اعطاى جايزه به آنان اين شرط را در نظر مى‌گيريم که رابطه‌اى باشد بين ميزان کار و تلاش و ميزان تشويق. گاهى کودک کارى عادى و کوچک انجام مى‌دهد و زمانى کارى بزرگ و مهم. در اين صورت برخوردها نبايد يکسان باشند. گاهى تشويق براى سرمايه‌گذارى يکساعته کودک است و زمانى براى کارى چندساعته که مثلاً هفته‌اى از عمر او صرف فلان کار و برنامه شده است.

رعايت اين تناسب بايد موردنظر باشد تا او دريابد در ازاى ميزان سرمايه‌گذارى و کوشش به جايزه‌اى دست خواهد يافت و اين امر محرٌکى باشد براى کار و تلاش بيشتر و سرمايه‌گذارى زيادتر.

مقتضاى درک و فهم

همه کودکان به يک ميزان نمى‌فهمند و هوش آنها بيک اندازه نيست. بهمين‌نظر موضع‌گيرى‌ها در قبال کودکان به يک گونه نمى‌تواند باشد. ممکن است تشويقى براى يک کودک اقناع کننده باشد و براى کودک همسّن او که از هوش برترى برخوردار است اهانت و تحقير بحساب آيد.

اينکه سعى دارند کودکان تيزهوش را از ديگر کودکان جدا کنند و تربيت نمايند به علل گوناگون است از جمله رعايت همين نکات که از ظرافت خاصى برخوردارند. ممکن است فردى در سن بلوغ باشد و کودکان بينديشد و کودکى کم‌سن و سال باشد و به اندازه بالغان فکر کند. اين تفاوت‌ها را بايد مورد توجه قرار داد.

شرط تداوم

فرزند شما ممکن است عمل مهمى را انجام دهد و شما او را مستحق تشويق بدانيد. ولى در اين امر شيوه‌اى در پيش گيريد که قابل ادامه باشد. آنچنان نباشد که براى يک عمل عادى کودک تمام لغات و اصطلاحات مربوط به تشويق و تقدير کودک را يکباره به کار بريد.

همچنين ممکن است فرزند شما در کلاس اول ابتدائى شاگرد اول شود. بخاطر شاگرداول شدن او خريد يک دوچرخه خطاست. زيرا بر اين اساس شما بذر توقعى بزرگ را در اندرون او کاشته‌ايد. اگر اين کودک در کلاس پايانى دوره ابتدائى رتبه اول شود ناگزير بايد براى او اتومبيل بخريد!!

مستقيم بودن تشويق

برخى از پدران و مادران عادت دارند که بخاطر اخلاق و رفتار کودک و هم بعلت پيشرفت تحصيلى او جايزه‌اى تهيه کرده و محرمانه به مدرسه ببرند و از معلم و مديرش بخواهند که آن را به اسم خود در سر صف به کودک تحويل دهد.

اين کار نوعى ارتکاب خطا براى معلم است. زيرا کودک اين توقع را از او دارد که در مراحله بعدى گام‌هاى مهم‌تر و يا لااقل مساوى آن بردارد و در حاليکه معلم عاجز است. ثانياً براى ديگر کودکان حسرت‌آفرين است که فلان طفل همکلاسى بخاطر فلان مسئله بچنين جايزه‌اى دست يافته و آنها سرشان بى کلاه مانده و ثالثاً اگر روزى اين حقيقت براى کودک کشف شود ديگر به چنين والدين و معلمى اعتماد نخواهد کرد و …

خوددارى از دادن سند

فرزند و يا شاگرد خود را تشويق کنيد بدان شرط که تشويق شما سندى براى ابراز غرور و احساس اقناع هميشگى از اخلاق و رفتار و پيشرفت نشود و او فکر کند که بر اين اساس واجد جميع کمالات شده و ديگر نيازى به کار و تلاش ندارد.

براين اساس به او نوشته‌اى ندهيد که از اخلاق و رفتارش کاملاً رضايت داريد. اگر چنين نوشته‌اى مى‌دهيد آن را محدود کنيد، بدينگونه که تا اين تاريخ از اخلاق و رفتار او رضايت داشته‌ايد. بدين معنى که معلوم نيست براى فردا هم چنين رضايتى حاصل باشد. براى فردا تلاش و کوششى جديد لازم است و او همچنان بايد در کار اصلاح و پيشرفت خود باشد.

شرط قيمت و بها

بسيارى از پدران و مادران به واقع براى خودشان جايزه‌اى مى‌خرند نه براى فرزندان آنها شايد نمى‌دانند که فرزندشان بين طلا و برنج، بين کائوچو و پلاستيک فرق نمى‌گذارند. چيز قيمتى يا ارزان براى کودک يکسان است.

براى تشويق کودک و جايزه دادن به او اشيائى گران‌قيمت مى‌خرند و آنگاه براى اينکه آن شيئ نشکند آن را در قفسه‌اى قرار داده و آن را قفل و کودک را از بازى محروم مى‌کنند. در چنين صورت بدست کودک چه رسيده است؟ آيا بهتر نبود که همان اسباب‌بازى ارزان‌قيمت پلاستيکى براى کودک تهيه مى‌شد و از آن بهره‌مند مى‌گشت؟

شرط سازندگى

تشويق کودک بگونه‌اى باشد که در او سازندگى ايجاد کند نه غرور و نه خودپسندى و خودبيني. تشويق بايد اخلاق او را بهتر سازد، راه و روش او را براى رسيدن به هدف جهت دهد، به ميزان کار و تلاش او بيفزايد و بالاخره او را از پيش بهتر سازد.

همچنين اسباب و ابزارى که براى تشويق کودک تهيه مى‌کنيم بايد به گونه‌اى باشند که فکر و ذهن او را بحرکت اندازند، در او ابتکار و ابداع پديد آورند و کودک با آنها به صورت فعال برخورد کند نه منفعل. مثلاً اسباب‌بازى تشويقى از نوع ماشين کوکى نباشند، بلکه از نوع وسايل ساختمانى باشد و …

همچنين نکات ديگرى هم در اين زمينه مورد نظر است از جمله رعايت نياز کودک، رعايت شوق و رغبت کودک به شيئ. شايد کودکى همه گاه در آرزوى داشتن يک ساعت‌مچى است. بهتر است تشويق و جايزه او همين شيئ باشد و …

بهترين نوع تشويق

بهترين نوع تشويق آن تشويقى است که بگفته روانشناسان از تأييدى درونى برخوردار بوده و طفل از انجام عملى قلباً احساس رضايت کند. اين حالت شايد در سنين خردسالى براى کودک بدست‌آمدنى نباشد ولى از حدود سنين ۷ سالگى به بعد که مسأله تفکر منطقى در کودک پديد آمده و رشد پيدا مى‌کند اين امر حاصل ‌شدنى است.

اساس مسأله اين است که وجدان در کودک رشد کند، او حقيقت يک امر را بيابد و آن را درون خود لمس و احساس کند. از حدود سنين ۷ سالگى مى‌توانيم ارزش انجام وظيفه و قد است آن را در ذهن‌ها مستقر سازيم و با تذکر و القاء، و با نشان‌دادن ارزش عملى امور را به وضع و حالتى برسانيم که قلباً از امرى اظهار رضايت کند.

ما چاره‌اى نداريم جز اينکه کودک را به فوايد امور مورد ترغيب خود آگاه کنيم و نشان دهيم که آدمى بايد وظيفه‌شناس باشد و لذت کار و کوشش جز در سايه وظيفه‌شناسى ميسر نيست. نمونه‌ها و مصداق‌هاى بسيارى را در اين زمينه مى‌توان به کودک معرفى کرد طورى که در هر کار نمونه‌اى را عرضه کرده باشيم.

کودکان و بزرگتران اگر به حقيقت امرى دست يابند و بدانند که ارزش‌ها در گرو وظيفه‌شناسى‌هاست ديگر نياز به محرک و استارت ندارند.

تشويق بيجا

در همين رابطه ضرورى است به اين نکته متذکر شويم که شدت علاقه والدين و مربيان به کودک نبايد سبب آن شود که طفلى بيجا و بدون استحقاق مورد تشويق قرار گيرد و کارنکرده به اجر و مزدى برسد زيرا اين‌ امر ارزش تشويق را بعنوان وسيله‌اى محرک و جهت‌دهنده از بين مى‌برد.

تشويق يک وسيله و يک ابزار کمکى براى تربيت است. بايد ديد آن را در کجا و چگونه بايد بکار برد. بهنگامى بايد طفل را تشويق کرد که هدف ما اين باشد انديشه حساب شده‌اى را در کودک تثبيت کرده، پايه استوارى را در تربيت او بگذاريم، آن هم در حد و ميزانى که او پس از آن به راه افتد و با اطمينان خاطر و اميدوارى به پيش رود.

تشويق بيجا نوعى تصنع براى کودک بحساب مى‌آيد و کودک در حد درک و شعور خود تصنع را مى‌تواند دريابد و اين درک به زيان پرورش اوست. کودکان گاهى مى‌دانند والدين و مربيان بخاطر مقاصد خاصى امروز او را مورد تشويق قرار مى‌دهند تا فردائى برسد و از آن بهره‌بردارى کنند.

آنجا که جاى استحقاق نباشد، طفل از هرچه که تشويق نام دارد گريزان است و بيزار. عطش او در طلب رشد و ارتقاء فرو نشانده نمى‌شود و انتظارى از او برآورده نخواهد شد. بهنگامى تشويقش کنيم که طفل لااقل تا حدودى خود را مستحق آن بداند.

تشويق رفتارهاى خوب

نگرانى دربارهٔ تأثيرات احتمالى تلويزيون، از ديرزمان، بر توجهاتى که به ديگر عرصه‌هاى مربوط به تماشاى تلويزيون، در کودکان مى‌شده، اولويت داشته است. چه مدت است که مفهوم جعبهٔ گوشه‌خانه به مثابهٔ هيولايى يک چشم موجه شمرده مى‌شود؟ اين مکان که رفتارهاى بد به‌نمايش درآمده در تلويزيون، مى‌تواند الگوهايى در اختيار بينندگان جوان مستعد بگذارد تا از آن کپى‌بردارى کنند را نمى‌توان ساده گرفت. اما اين فرضيه – که عموماً غالب به‌نظر – مبنى بر اينکه آشکارا ثابت شده است که تلويزيون تأثير بدى دارد، ساده‌سازى بيش از حد هر دو، يعنى هم آنچه جعبه به منازل مى‌آورد، و هم نحوهٔ برخورد کودکان با آن، است.

برنامه‌هاى تلويزيون شامل نمونه‌هاى بسيارى از رفتارهاى خوب است. برنامه‌هايى که در آن مردم با مهرباني، جوانمردى و سخاوت رفتار مى‌کنند. به‌همان اندازه، منطقى به‌نظر مى‌رسد که فرض کنيم اين تصوير نيز نمونه‌هايى در اختيار کودکان قرار مى‌دهند تا از آن کپى‌بردارى کنند. بنابراين، در اين فصل اين پرسش را مطرح خواهيم کرد که آيا تلويزيون رفتارهاى خوب را در ميان کودکان ترويج مى‌کند؟ اگرچه کارى در اين زمينه صورت گرفته است به‌وسعت کار انجام شده در زمينه تأثير خشونت تلويزيون بر کودکان نيست، اما تحقيقات مهمى وجود دارد که روش‌هاى مختلفى را نشان مى‌دهد که تلويزيون مى‌تواند يا بايد، در شرايط خاص، تأثيرات بسيار مفيد و مطلوبى بر کودکان بگذارد.

آموزش رفتار خوب

مدارک روزافزون بسيارى نشان مى‌دهد که نمونه رفتارى خوبى که درتلويزيون به نمايش در مى‌آيد، مى‌تواند کودکان راتشويق کند تا رفتار بهترى در پيش گيرند. پژوهش نشان داده است که بينندگان جوان مى‌توانند ياد بگيرند که چگونه به شيوهٔ مطلوب‌تر يا پذيرفته شده‌تر اجتماعى رفتار کنند. آنها اين رفتارها را نه تنها از طريق تماشاى برنامه‌هاى مخصوص آموزشى کسب مى‌کنند، بلکه با تماشاى نمونه برنامه‌هايى که در آن رفتار خوب به تصوير کشيده و براى مخاطبان عمومى تهيه مى‌شوند، نيز به‌دست مى‌آورند. مدارک موجود براى تأثيرات جامعه‌گرايانه تلويزيون را مى‌توان به‌چهار نوع دسته‌بندى کرد:

– مطالعات آزمايشگاهى انجام شده بر روى برنامه‌هاى از پيش آماده شده تلويزيون يا موضوعات فيلم.

– مطالعات آزمايشگاهى بر روى موضوعات برنامه‌هايى که به‌منظور آموزش مهارت‌هاى اجتماعى تهيه شده‌اند.

– مطالعات آزمايشگاهى بر روى موضوع برنامه‌هاى انتخاب شده از ميان مجموعه برنامه‌هاى مردمى تلويزيون.

– مطالعات ميدانى که ميزان تماشاى برنامه‌هاى داراى محتواى جامعه‌گرايانه را با ميزان تمايلات رفتارى جامعه‌گرايانه مرتبط مى‌سازد.

پژوهشگران بااستفاده از اين روش‌هاى مختلف، دربارهٔ قابليت تلويزيون براى تأثير بر کودکان در جهت نشان دادن سخاوت و ابراز نکردن خودخواهي، نشان داد رفتار دوستانه و انديشيدن به خرسندى نهايى و نه طلب سريع پاداش براى انجام هر کارى تحقيق کرده‌اند.

تلويزيون وداورى‌هاى اخلاقى

بيشتر تحقيقات انجام شده بر روى تأثيرات بالقوه خوب تلويزيون، بر انواع مختلف رفتارهاى اجتماعى مرتبط با شخصيت متمرکز هيچ‌گونه تأثير مستقيمى بر قضاوت و استدلال اخلاقى بينندگان دارد؟ انتقادهاى اوليه به‌طور اخص، نگران ديدگاه‌هاى اخلاقى و معنويى بود که از طريق تلويزيون آموزش داده مى‌شد. ديدگاه منتقدان اين بود که اين رسانه تأثير مخربى القا مى‌کند. نگرش برخى از منتقدان اين است که تلويزيون اغلب نشان مى‌دهد که اعمال غير مشروع يا غير اخلاقى مؤثر واقع مى‌شوند. حتى مجريان قانون در تلويزيون به‌گونه‌اى نشان داده مى‌شوند که قواعد را ناديده مى‌گيرند، کدهاى اخلاقى را زير پا مى‌گذارند و به‌شکل پرسش برانگيزى اغماض وافراط مى‌کنند، پيام نهفته در اين محتوا اين است که بد بودن، اغلب بهتر از خوب بودن مؤثر واقع مى‌شود

برعکس، مدافعان برنامه‌هاى تلويزيونى استدلال کرده‌اند که تأثير تلويزيون بر نگرش اخلاقى جوان‌ترين بينندگانش، در درجهٔ نخست، تأثرى مثبت است. برنامه‌هاى تلويزيون به‌طور مرتب، مسئله‌اى اخلاقى را به شکل جذابى مطرح مى‌کنند که توجه مخاطبان را به‌خود، جلب و جذب مى‌کند. مردم با مجموعه‌اى از مسائل و بحران‌هاى اخلاقى مواجه مى‌شوند که در نمايش‌ها مطرح يا در برنامه‌هاى سرگرم ‌کننده بازى مى‌شوند، و نيز در برنامه‌هاى مستند و آموزشى نشان داده مى‌شوند. نمايش‌هاى سريالي، شخصيت‌ها را به‌گونه‌اى نشان مى‌دهد که آن‌قدر ظولانى با مشکلات اخلاقى دست و پنجه نرم مى‌کنند، که مخاطب را بر آن مى‌دارند تا با رخدادها و موقعيت‌ها آشنا شوند. برنامه‌ها گفت و گوى تلويزيوني، اعضاى عادى جامعه را به‌تصوير مى‌کشد که سفرهٔ دل خود را جلو ميليون‌ها بيننده مى‌گشايند، و اغلب بر ژرف‌ترين نبه‌هاى زندگى خصوصى خود متمرکز مى‌کنند. تلويزيون از طريق اين نوع تجربيات مى‌تواند به مثابهٔ نوعى معلم اخلاق يا مشاوى ايفاى نقش کند، و بينندگان را، از پير و جوان، تشويق کند که مشکلات مهم اخلاقى را منعکس سازند. با اين وجود تا اين زمان تحقيقات کمى چه در رد و چه در اثبات هر نوع تأثير تلويزيون برر ارزش‌ها و استدلال اخلاقى کودکان صورت گرفته است.

تحقيقات دربارهٔ پرورش داورى‌هاى اخلاقى با کار گلبرک (Kholberg) تحت کنترل درآمده است. در اين چارچوب، تصور مى‌شود که استدلال اخلاقى در کودکان، طى مجموعه‌اى از مراحل پرورش مى‌يابد، و هر مرحلهٔ موفقيت‌آميز، نشانگر سطح موفقيت‌آميزترى از درک نظم اخلاقى دنيايى اجتماعى است. در اين مسير، کودک در هر مرحله، مرتبه‌اى از جنبه‌هاى اخلاقى را در ارتباط با ايجاد تمايز بين خوب و بد مى‌آموزد. در چنين نظامي، يک نتيجهٔ مقدماتى اين است که اگر عملى مجازات نشود، در آن‌صورت طبق تعريف مى‌بايست از نظر اخلاقى پذيرفته شده باشد و بنابراين از نظر معنوى درست باشد. يک پرسش کليدى اين است که آيا تلويزيون به اين شيوه استدلال مى‌کند؟

تلاش براى يافتن اين پرسش شامل مطالعه‌اى است که روى پسرها و دخترهاى ۴-۵ ساله، ۷-۸ ساله و ۱۰-۱۱ ساله انجام شده است. نخست از اين کودکان مصاحبه‌اى به‌عمل آمد تا قابليت‌هاى استدلال اخلاقى آنها بيشتر شناسايى شود. به‌علاوه، مادر هر يک از کودکان با ثبت خاطرات روزانه مربوط به تماشاى تلويزيون کودکان به‌مدت دو هفته، و نيز تهيه اطلاعات وسيعى دربارهٔ عادت خانوادگى تماشاى تلويزيون در زمان گذشته، پژوهشگران را يارى کردند. پژوهشگران سپس از فنون آمارى استفاده کردند تا روابط موجود بين گزارش به‌دست آمده از اظهارات بينندگان مبنى بر عادات تماشا در کودکان و خانواده‌هايشان و نيز نگرش و ارزش‌هاى اخلاقى کودک را بيازمايند.

در ميان کودکان کم‌سن وسال‌تر، تماشاى مستمرتر تلويزيون، بالنسبه با استدلال اخلاقى به‌دست آمده بود، همبستگى داشت. اين نتيجه درمورد دو گروه سنى بزرگ‌تر به‌دست نيامد. درميان کودکان ۴-۵ سال، کل ميزان تماشاى تلويزيون با ماهيت ارزش‌هاى اخلاقى مرتبط بود و نه ترجيحات کودک براى تماشاى انواع خاصى از برنامه‌ها. بنابراين، هيچ‌گونه نمودگارى وجود نداشت که نشان دهد تمايل براى تماشاى انواع خاصى از برنامه‌ها. بنابراين، هيچ‌گونه نمودگارى وجود نداشت که نشان دهد تمايل براى تماشاى نوع خاصى از برنامه اين احتمال را به‌وجود آورد که پرورش اخلاقى کودکان را ضايع سازد. اگرچه، در ميان کودکان ۷ تا ۸ سال، آنهايى که تماشاى کمدى‌هاى خانوادگى را ترجيح مى‌دادند، درک پرورش يافته‌ترى نسبت به اهميت کمک به مردم نيازمند، داشتند. اين يافته جالب بود، به‌ان دليل که موضوعات بسيارى از اين نمايش‌ها را منعکس مى‌کرد. يافته‌اى که در ارتباط با تشويق کم اين ارزش‌ها و نگرش‌ها به‌وسيله تلويزيون بيان شده، گزارشى است که اين نوع درک را در ميان بالاترين گروه سنى کودکان نسبتاً ضعيف يافت؛ لازم به‌ذکر است که اين کودکان، علاقهٔ خاصى به نمايش‌هاى پر جنب و جوش و ماجراجويانه‌اى داشتند که مخاطب اصلى آنها بزرگسالان بودند. کمبود تحقيقات انجام شده دربارهٔ تلويزيون و استدلال اخلاقى بدان معنى است که درک ما از ماهيت و اهميت هر نوع نقشى که اين رسانه در اموزش کودکان در جهت تشخيص درست از نادرست ايفا مى‌کند، ناقص و ناهمگون باقى مى‌ماند.

موضوع :

تعيين شيوع تنگي متائوس و عوارض آن بر كليه ها و مجاري ادراري در شيرخوران و كودكان مراجعه كننده به بيمارستان كاشاني تهران در نيمه دوم سال 81

فصل اول

پيش گفتار

با وجود پيشرفت روزافزون علم پزشكي خصوصاً در رشته اورولوژي ، با اين حال برخي اوقات بيماران با تنگي مئاتوس دچار مشكلات عديده اي مي شوند. اين معضل بظاهر ساده كه عمدتاً گريبانگير شيرخواران و كودكان مي باشد متأسفانه اغلب اوقات بعلت بي توجهي و عدم آگاهي پزشك معالج از نظر دور مي ماند و بيمار مدت ها بعد با عوارض بيماري مراجعه مي كند.

در اين پايان نامه به بررسي 35 مورد تنگي مئاتوس در كودكان و شيرخواران پرداخته شده است. توضيحات اجمالي در مورد نحوه برخورد با اين بيماران ، علائم ، روشهاي تشخيصي ، عوارض و شيوه هاي درماني از جمله نكات مهمي است كه در اين مجموعه آورده شده است.

مقدمه

انسداد و استاز بدليل اثر آسيب رسان آنها بر عملكرد كليه جزء مهمترين اختلالات اورولوژيك مي باشند . اين دو عارضه در نهايت منجر به هيدرونفروز مي شوند كه نوع خاصي از آتروفي كليه است و مي تواند سبب نارسايي كليه يا در صورت يكطرفه بودن تخريب كامل عضو شود . بعلاوه انسداد منجر به عفونت مي شود كه اين نيز آسيب بيشتري به ارگان درگير وارد مي آورد . انسداد را مي توان برحسب علت ( مادرزادي ـ اكتسابي ) مدت ( حاد ـ مزمن ) درجه ( نسبي ـ كامل ) و سطح ( دستگاه ادراري فوقاني يا تحتاني ) طبقه بندي كرد ناهنجاريهاي مادرزادي كه در دستگاه ارداري بيش از هر عضو ديگر رخ مي دهد عموماً انسدادي هستند . در بزرگسالان انواع بسياري از انسداد اكتسابي مي تواند رخ دهد . يكي از محل هاي شايع باريك شدن عبارت است از مه آي خارجي در پسرها . اين عارضه مي تواند بطور شايع بصورت اكتسابي نيز رخ دهد .

آناتومي پيشابراه

مجراي پيشابراه مرد بصورت كانالي براي دو سيستم ادراري و ژنيتال عمل مي كند . اين مجرا از سوراخ داخلي در مثانه شروع شده و تا مه آي خارجي در انتهاي آلت تناسلي ادامه دارد . طول مجرا در حدود cm 20 ـ 18 مي باشد به جز در مواقع عبور ادرار و مني از داخل مجرا كانال پيشابراه روي هم خوابيده و بصورت يك شكاف مي باشد . بطور كلي مجراي پيشابراه را به دو قسمت قدامي و خلفي تقسيم مي كنند ولي در كتب مرجع اورولوژي پيشابراه به سه قسمت پروستاييك ، غشايي و غاري ( پندولوس ) تقسيم مي گردد .

پيشابراه پروستاتيك

پيشابراه در طول غدد پروستات عبور مي كند و توسط سطح قدامي آن پوشيده شده است . پيشابراه پروستاتيك با اپي تليوم ترانزيشنال پوشيده شده است كه ممكن است تا مجراي پروستات ادامه داشته باشد .

اوروتليوم ( بافت پوششي يورترا ) توسط يك لايه طولي داخلي و يك لايه حلقوي خارجي از عضلات صاف پوشيده شده است .

يك ستيغ پيشابراهي (urethral crest) در قسمت خلفي خط وسط غدد پروستات بطرف داخل بر جسته شده است كه در طول يورتراي پروستاتيك ادامه دارد و در محل اسفنكر داخلي ناپديد مي شود .

در دو طرف اين ستيغ (crest) يك شيار تشكيل شده است. (Prostatic Sinus)كه جهت درناژ عناصر غددي مي باشد . از قسمت وسط اين ستيغ پيشابراه با زوايه قدامي تقريباً ْ35 شروع مي شود اما زوايه آن مي تواند بين صفر تا ْ90 تغيير كند . اين زاويه يورتراي پروستاتيك را به دو قمست پروگزيمال ( پره پروستاتيك ) و ديستال ( پروستاتيك ) تقسيم مي كند كه از نظر عملكرد و آناتومي متفاوت مي باشند .

پيشابراه پره پروستاتيك : (pre prostatic urethra)

اين قسمت داراي يك مجراي ستاره اي شكل است و حدود 5/1 ـ 1 سانتي متر طول دارد . بطور عمودي از گردن مثانه خارج شده و تا سطح فوقاني غده پروستات ادامه دارد. پيشابراه پره پروستاتيك و گردن مثانه توسط باندهاي عضلاني صاف احاطه شده است كه اين رشته هاي عضلاني تشكيل يك حلقه واضح را داده اند . باندهاي عضلاني اين قسمت از مجرا كه اسفنكتر داخلي را تشكيل مي دهند بوسيله بافت همبندي كه حاوي تعداد زيادي رشته هاي الاستيك هستند از يكديگر جدا مي شوند . برخلاف عضلات صاف مثانه ، رشته هاي عضلاني صافي كه قسمت پروگزيمال مجرا را احاطه كرده اند تقريباً بطور كامل عاري از رشته هاي عصبي پاراسمپاتيك كلينرزيك هستند و تنها بوسيله تعداد زيادي اعصاب سمپاتيك نان آدرنرژيك عصب دهي مي شوند . انقباض اسفنكتر داخلي از برگشت مايع انزال از پروگزيمال بداخل مثانه جلوگيري مي كند .

پيشابراه پروستاتيك : (prostatic urethra)

مجراي پروستاتيك كه تقريباً 4 ـ 3 سانتي متر طول دارد عريض ترين و قابل انبساط ترين قسمت از پيشابراه است . اين بخش داخل غده پروستات قرار داشته و به سطح قدامي غده نزديكتر مي باشد . مجراي پروستاتيك از انتهاي پيشابراه پره پروستاتيك شروع و كل طول غده پروستات از قاعده تا راس آن را طي مي كند . در بخش اعظمي از ديواره خلفي آن يك برجستگي مياني وجود دارد كه ستيغ پيشابراه ناميده مي شود . اين امر باعث آن شده است كه در برش عرضي مجرا هلالي شكل به نظر برسد . در هر طرف اين ستيغ فرورفتگي وجود دارد كه سينوس پروستاتيك ناميده مي شود . كف هر كدام از اين فرورفتگي هاي بوسيله مجراي غده پروستات سوراخ شده است . ستيغ پيشابراه در نيمه ارتفاع خود تبديل به يك برجستگي ديگري مي شود كه collculus seminalis نام دارد. در قله اين برجستگي منفذ شكاف مانند اوريكول پروستات قرار دارد . بر روي هر دو طرف يا درست در ميان اين منفذ دو سوراخ كوچك تر قرار دارند كه مربوط به مجاري انزالي مي باشند . اوريكول پروستات يك بن بستي است كه حدوداً 6 ميلي متر طول داشته و در ضخامت پروستات ، در خلف لوب مياني آن واقع شده است و جهت آن بطرف بالا و عقب مي باشد . ديواره هاي اوريكول از بافت فيبرو ، رشته هاي عضلاني و غشاء مخاطي تشكيل شده است . چون لايه اخير داراي تعداد زيادي غدد كوچك است به نظر مي رسد كه در اثر پيشرفت و تكامل مجراي پارامزونفريك يا سينوس اوروژنيتال ساختماني شبيه واژن پيدا كرده است . بنابراين گاهي اوريكول پروستات را بنام vagina Masulina مي نامند ولي چون منظره آن بيشتر شبيه رحم است به همين دليل به آن واژه اوريكول اطلاق مي گردد .

در انتها بايد متذكر شد كه مجراي پيشابراه پروستاتيك داراي يك لايه خارجي از رشته هاي عضلاني مخطط حلقوي است كه در امتداد رشته هاي عضلاني پيشابراه غشائي قرار گرفته است و ايجاد يك برجستگي از عضلات مخطط را مي كند كه اسفنكتر خارجي را شكل مي دهد .

پيشابراه غشايي

پيشابراه غشايي در طول مسير خود از آپكس پروستات تا غشاء پرينئال به طور متوسط 5/2 ـ 2 سانتي متر مي باشد ( 5 ـ 2/1 ) سانتي متر . اين قسمت توسط اسفنكتر خارجي پيشابراه به طور ناكامل و بصورت يك صفحه مسطح عضلاني ساندويچ شكل بين دو لايه فاسيايي قرار گرفته است . اين قسمت كوتاهترين و باريكترين بخش مجرا مي باشد . در ضمن اين قسمت قابليت اتساع كمتري دارد .

پيشابراه غشايي با يك انحناي ملايم از غده پروستات خارج گرديده و وارد بولب آلت مي شود . مجرا در هنگام عبور از ميان غشاء پرينئال در 5/2 سانتي متري از ناحيه خلفي تحتاني سمفيز پوبيس قرار مي گيرد . بخش خلفي بولب آلت بر روي سطح تحتاني غشاء پرينه آل قرار داشته اما بخش قدامي آن تقريباً از غشاء پرينه آل جدا مي باشد . بنابراين ديواره پيشابراه در قسمت قدام با غشاء پرينه آل ارتباط دارد و نه با بولب آلت . اين قسمت از ديواره قدامي پيشابراه به عنوان بخش غشايي اطلاق مي شود . طول مجرا در قسمت قدام 2 سانتي متر مي باشد در حاليكه در قسمت خلفي 2/1 سانتي متر طول دارد. ديواره پيشابراه غشايي داراي يك پوشش عضلاني است كه بوسيله لايه باريكي از بافت همبند فيبروالاستيك از لايه اپي تليال جدا شده است . اين پوشش عضلاني شامل باندهاي نسبتاً نازكي از عضلات صاف است كه در امتداد عضلات مجراي پروستاتيك و برجستگي خارجي لايه عضلات حلقوي مخططي كه اسفنكتر خارجي را تشكيل مي دهد قرار مي گيرد . فيبرهاي عضلات اسكلتي كه اسفنكتر خارجي را شكل مي دهد در برش عرضي قطري در حدود 20 ـ 5 ميكرومتر دارد . اين رشته هاي عضلاني از نظر فيزيولوژيكي از نوع آهسته مي باشند . برخلاف ماهيچه هاي كف لگني كه مخلوطي از عضلات آهسته و سريع با قطر زياد مي باشد . اسفنكتر خارجي عاري از دوك هاي عضلاني است كه بوسيله اعصاب احشايي لگني عصب دهي مي شود . فيبرهاي عضلاني اسفنكتر خارجي قادرند كه با ايجاد يك انقباض مداوم در فواصل زماني نسبتاً بلند منجر به بستن پيشابراه و كنترل ادراري مي شوند .

پيشابراه اسفنجي :

اين بخش در ضخامت بافت اسفنجي آلت قرار داشته و طول آن حدود 15 سانتي متر است . اين بخش از انحناي پيشابراه غشايي شروع شده و به موازات كناره تحتاني سمفيز پوبيس طي مسير كرده و از اين جا به بعد تغيير جهت داده و بطرف پائين مي رود تا به انتهاي آلت برسد . اين بخش از پيشابراه باريك بوده با يك قطر ثابت حدود 6 ميلي متر . اين بخش در دو قسمت تقسيم مي شود يكي در ابتدا بنام Intra bulbar fossa و ديگري سر آلت كه Navicular fossa را مي سازد .

فضاي Intrabulbar fossa تنها بر روي كف و ديواره هاي مجرا اثر مي گذارد و هيچ گونه تأثيري بر روي سقف آن ندارد . غدد بولبو يورترال در بخش اسفنجي مجرا و در حدود 5/2 سانتي متر زير غشاء پرينئال باز مي شوند .

بافت شناسي پيشابراه

لايه اپي تليوم پيشابراه پروستاتيك از نوع ترانزيشنال است كه در امتداد لايه ترانزيشنال مثانه قرار گرفته است و بوسيله بافت همبند كوريون پشتيباني مي شود . در پشت آن عضلات صاف طولي در داخل و حلقوي در خارج قرار دارند .

لايه اپي تليوم پيشابراه غشايي بطور عمده از نوع مطبق كاذب و استوانه اي همراه با مناطقي از نوع مطبق و سنگفرشي است كه بوسيله بافت همبند كوريون پشتيباني مي شود . در پشت آن دو لايه از عضلات صاف ديده مي شود . لايه داخلي طولي و لايه خارجي شامل رشته هاي حلقوي مي باشد . عدد ليتر (littre’s glands) غدد موكوسي هستند كه در امتداد تمام طول مجرا يافت مي شوند ولي در بخش پاندولي فراوانترند اپي تليوم پيشابراه اسفنجي نيز مطبق كاذب است كه از بين سلولهاي پوششي آن سلولهاي ترشح كننده موكوسي قرار دارند. در لايه مخاطي پيشابراه ناحيه آلت فرورفتگي هاي زيادي وجود دارد كه به شاخه هاي عمقي مجراي غدد موكوسي راه پيدا مي كند . در قسمت انتهايي اپي تليوم پيشابراه آلتي تبديل به مطبق سنگفرشي مي‌شود . اين اپي تليوم فضاي ناويكولار را نيز پوشانده است كه در مئاي خارجي تبديل به اپي تليوم شاخي مي شود .

جنين شناسي پيشابراه

در طي هفته چهارم تا هفتم جنيني تكامل ديواره اوروكتال (urorectal septum) كلواك را به دو قسمت كانال آپوركتال (Aporectal canal) و سينوس ادراري تناسلي اوليه (primitive urogenital sinus) تقسيم مي كند . در قسمت سينوس ادراري تناسلي اوليه سه بخش قابل تشخيص و تمايز مي باشد .

1 ـ بالاترين و بزرگترين بخشي كه طي مراحل تكامل مثانه را درست مي كند .

2 ـ بخش لگني سينوس ادراري تناسلي كه در جنس مذكر تبديل به مجراي پروستاتيك و غشايي مي شود .

3 ـ سينوس ادراري تناسلي قطعي كه به پيشابراه آلتي تكامل مي يابد .

پوشش مجراي پيشابراهي در هر دو جنس منشأ آندودرمي داشته در حاليكه بافت همبند اطراف مجراي پيشابراه و عضلات صاف پيرامون آن از مزودرم تنه اي مشتق شده اند . در انتهاي ماه سوم پوشش اپي تليوم مجراي پروستاتيك افزايش يافته و تعدادي جوانه به خارج مي سازد كه به مزانشيم اطراف نفوذ كرده و در مردان به غدد پروستات تكامل مي يابد .

اتيولوژي

تنگي مه آ وضعيتي است كه تقريباً همواره بدنبال ختنه نوزادان اتفاق مي افتد . پس از جدا كردن چسبندگي هاي نرمال بين پره پوس و گلنس پنيس و برداشتن فوراسكين (Fore skin) يك واكنش التهابي مشخص حاصل مي گردد كه مي تواند باعث التهاب مئاتوس (meatitis) و تشكيل سيكاتريكس گردد و بدنبال آن ايجاد يك مئاتوس خيلي تنگ كند . اين حالت يك پرده غشايي از وسط قسمت شكمي مئاتوس ايجاد مي كند يا يك بهبودي بصورت نامنظم در سمت وتترال مئاتوس بر جاي مي ماند .

اين مسئله گاهي ثانوي به درماتيت آمونياكي بدنبال ختنه يا تحريك طولاني مئاتوس مي باشد مورد ديگر كه مي تواند ايجاد تنگي مه‌آ كند بالانايتيسن گزروتيكا ابليترانس است.

اين ضايعه يك وضعيت درماتولوژيك پيش سرطاني آلت مي باشد كه به شكل لكه سفيد رنگي است كه از پره ‌پوس يا گلنس منشأ مي گيرد و معمولاً مه آرا نيز درگير مي كند اكثراً در بيماران ميانسال ديابتي ديده مي شود . در بررسي ميكروسكوپي ضايعه ، آتروفي اپي‌درم و اختلالات رسوب كلاژن به چشم مي خورند .

پس بطور عمده علل تنگي مئاتوس در سه گروه جاي مي گيرد :

1 ـ بدنبال ختنه كردن نوزادان ( شايع ترين علت )

2 ـ ثانويه به درماتيت آمونياكي به علت تحريك طولاني مئاتوس يا ختنه كردن .

3 ـ بالانايتيس گزروتيكا ابليترانس

علائم و نشانه ها

در اغلب موارد تنگي مه آ تا زماني كه كودك آداب دستشويي رفتن را بياموزد ظاهر نمي گردد . اگر مئاتوس حالت نوك سنجاقي (pin point) يا خيلي تنگ داشته باشد در پسرها ادرار كردن با زور زدن زياد يا جريان باريك ادرار يا فواصل طولاني ادرار كردن بروز مي كند و برخي پسر بچه ها جريان ادرار منحرف دارند و از علائمي مانند ديزوي فركونسي ، هماچوري ترمينال ، بي اختياري ادراري شاكي هستند كه براي تشخيص راهنمايي كننده هستند ولي اغلب اين علائم از طرف پزشكان قابل توجيه نيست . برخي بچه ها فقط با انحراف جريان ادراري ارجاع داده مي شوند . تنگي مه آ يك علتي شايع براي خونريزي لكه اي نوزادان مي باشد . همچنين يكي از موارد نادر كه ممكن است باعث درجاتي از هيدورنفروز دو طرفه گردد . در موارد شديد تنگي مئاتوس رتانسيون ادراري نيز گزارش شده است .

تشخيص

در يك پسر بچه مشكوك به تنگي مه آ بايد قطر مه آ با يك بوژي آبي رنگ يا NG Tube 8Fيا سوند نوزادان ارزيابي گردد . يك NG tube اطفال 8F بايد براحتي از نوك مه آ عبور كند . ظاهر خارجي مه آ ممكن است چندان با سايز واقعي مطابق نباشد . در موارد نه چندان نادر علائم مشكوك به تنگي مئاتوس در يك پسر بچه با كاليبر نرمال مجرا ديده شده است . كاليبرمئاي كمتر از 8F در بچه هاي زير 10 سال انديكاسيون مئاتوتومي دارد . به محل مئاتوس نيز بايد توجه شود . ممكن است پروگزيمال نسبت به نوك گلنس باشد ، در سطح پشتي گلنس قرار داشته باشد ( اپي سپاديازيس ) يا در سطح شكمي قرار داشته باشد ( هيپوسپاديازيس ) . در اين موارد پنيس مستعد انحناي غير نرمال در سطح پشتي ( اپي سپاديازيس ) يا شكمي ( هيپو سپاديازيس ) مي باشد . در اين شرايط سوراخ پيشابراه نيز اغلب بعدها تنگ مي گردد . ميكرو پنيس يا ماكرو پنيس اغلب بعدها مشاهده مي گردد .

در صورتي كه سايز مئاتوس كم شده است يا اگر بچه علائم ادراري غير نرمال دارد سونوگرافي كليه ها و مثانه انديكاسيون دارد . بعلاوه اگر بچه هيستوري عفونت ادراري داشت VCUG نيز بايد انجام گردد . البته تنگي مه آ بندرت تغييرات انسدادي در دستگاه ادراري ايجاد مي كند .

سيستوسكوپي لازم نيست مگر در بچه هايي كه علائم انسدادي داشته اند يا VCUG نداشته اند. در موارد نادريك پسر بچه با تنگي مه آ علائم انسدادي ممكن است يك دريچه پيشابراه قدامي درفوساناويكولاريس داشته باشد .

مطالعات راديولوژيك

عرصه پرتوشناسي تشخيصي در دهه اخير با ظهور تكنيكهاي پيچيده تصوير برداري مقطعي ديژيتال تحولات شگرفي را به خود ديده است . روش هاي راديولوژي دستگاه اداراي نيز از اين پيشرفت ها سود برده اند ، به شكلي كه تصوير برداري از اين دستگاه به شكل دقيق تري انجام شده و ابداع روش هاي جديد ، دست ما را در انتخاب روش هاي تشخيصي باز گذاشته اند . براي مثال سونوگرافي ، توموگرافي كامپيوتري (CT) و تصوبرداري تشديد مغناطيسي (MRT) در مقايسه با راديوگرافي معمولي ، بافتهاي نرم را با وضوح بيشتري نمايش مي دهند . اين امر نمايانگر پيشرفتهاي قابل ملاحظه در تقريباً تمامي زمينه هاي اين علم مي باشد همچنين با استفاده از روش هاي تصوير برداري تشخيصي جديد ، راههاي تازه اي براي رسيدن به تشخيص بيماريها ابداع شده است . با اين حال روش هاي مناسب تا حد زيادي به دسترسي با امكانات و نيز مهارت و سليقه افراد بستگي دارد . با توجه به نكات فوق راديولوژي دستگاه ادراري يكي از شاخص هاي جانبي و در حال پيشرفت تصوير برداري است كه كاربرد آن در تشخيص و درمان بيماران مبتلا به اختلالات اورولوژيك اجتناب ناپذير است . انواع تكنيك هاي راديولوژي دستگاه ادراري شامل راديوگرافي ، سونوگرافي ، اسكن توموگرافي كامپيوتري (CT scan) و تصوير برداري تشديد مغناطيسي (MRT) مي باشد كه در زير تكنيك هاي راديوگرافي و سونوگرافي به اختصار توضيح داده مي شود .

راديوگرافي

1 ـ عكس ساده شكم (Abdominal plain film) :

عكس ساده شكم كه اغلب KUB ناميده مي شود ساده ترين مطالعه اورو راديولوژي و اولين قدم در بررسي راديوگرافي شكم يا دستگاه ادراري است . اين عكس عموماً اولين تصوير راديوگرافي است كه در روش هاي راديولوژي گسترده تر دستگاه ادراري نظير اوروگرافي وريدي يا آنژيوگرافي گرفته مي شود . عكس ساده شكم معمولاً در حالت خوابيده به پشت گرفته مي شود ولي بر حسب ضرورت مي توان آن را در موقعيت هاي ديگر انجام داد . اين عكس مي تواند ناهنجاريهاي استخواني ، وجود كلسيفيكاسيون و يا توده هاي بزرگ بافت نرم را نشان دهد . چون معمولاً حدود كليه ها در عكس ساده شكم مشخص است مي توان اندازه ، تعداد شكل و موقعيت آن ها را مشاهده نمود .

2 ـ اورگرافي :

با كاربرد مواد ، حاجب و بوسيله روش هاي زير مي توان ساختمانهاي جمع كنند كليه ، حالب ها و مثانه را مشاهده كرد .

A ) اوروگرافي وريدي :

IVU كه همچنين اورگرافي دفعي (Excretory urography) نيز ناميده مي شود و قبلاً پيلوگرافي وريدي (IVP) خوانده مي شد شايع ترين روش اوروگرافي است كه بكار مي رود . روش IVU مي تواند انواع مختلفي از ضايعات دستگاه ادراري را نمايش دهد . انجام آن ساده است و اكثر بيماران بخوبي آن را تحمل مي كنند . در حال حاضر سونوگرافي ، CT Scan و MRT در بسياري از موارد جايگزين اورگرافي شده اند . با اين حال اوروگرافي همچنان روش تصوير برداري رايجي براي نشان دادن ضايعات كوچك دستگاه ادراري به شمار مي رود .

B ) اورتروگرافي رتروگراد :

روشي نسبتاً تهاجمي است كه احتياج به سيستوسكوپي و قرار دادن كاتتر در حالب ها دارد و در اين روش ماده حاجب از طريق كاتتر پيشابراه وارد حالب ها و ساختمانهاي جمع كننده كليه مي شود . پس از آن تصاوير راديوگرافي از شكم تهيه مي شود . اين روش كه انجام آن بسيار مشكل تر از اوروگرافي دفعي است بايد توسط اورولوژيست و يا متخصص اوروراديولوژي تداخلي انجام شود . در اين تكنيك بايد از بي حسي موضعي و يا بيهوشي عمومي استفاده كرد . همچنين روش فوق گاهي موجب بروز عوارض بعدي و يا عفونت هاي ادراري مي شود .

شرايطي كه ممكن است در آنها انجام اوروگرافي رتروگراد ضروري باشد عبارتند از : رضايت بخش نبودن اوروگرام هاي موضعي ، وجود سابقه واكنش هاي جانبي به مواد حاجب وريدي و يا عدم دسترسي يا مناسب نبودن ساير روش هاي تصوير برداري .

C ) اوروگرافي آنته گراد از طريق پوست :

بوسيله اوروگرافي آنته گراد از طريق پوست مي توان حدود ساختمانهاي جمع كننده كليه و حالب ها را مشخص كرد . اين روش در بعضي از مواردي كه تصوير برداري از دستگاه ادراري ضروري است ولي انجام اوروگرافي دفعي يارتروگراد رضايت بخش نبوده است يا ممنوع باشد مورد استفاده قرار مي گيرد .

D ) اورتروگرافي رتروگراد از طريق پوست :

اوروگرافي پوستي و رتروگراد دستگاه ادراري فوقاني ، بوسيله تزريق و رتروگراد ، ماده حاجب از طريق دهانه اوروتروسكومي يا پيلوستومي پوستي انجام مي شود .

3 ـ اورتروگرافي :

تصوير برداري راديوگرافي از پيشابراه را مي توان با تزريق رتروگراد ماده حاجب و يا بصورت آنته گراد در سيستواورتروگرافي تخليه اي انجام داد .

همچنين در انتهاي اورتروگرافي دفعي كه مثانه از ماده حاجب پرشده است مي توان با گرفتن تصاوير راديوگرافي از پيشابراه ، اورتروگرام آنته گراد انجام داد . روش آنته گراد در صورتي مورد نياز است كه شك به ضايعات خلفي پيشابراه نظير دريچه هاي خلفي پيشابراه نظير دريچه هاي خلفي پيشابراه وجود داشته باشد . ولي روش رتروگراد بيشتر براي بررسي پيشابراه قدامي ( آلتي ) مفيد است .

ساير روش هاي راديوگرافي كه توضيح آنها از حوصله بحث خارج است شامل :

4 ـ سيستوگرافي و سيستواورتروگرافي تخليه اي

5 ـ وازوگرافي

6 ـ لنفانژيوگرافي

7 ـ آنژيوگرافي

سونوگرافي

در سونوگرافي پزشكي از امواج اولتراسوند براي ايجاد تصاوير بدن استفاده مي شود . فركانس هايي كه معمولاً در سونوگرافي پزشكي بكار مي روند بين 5/3 تا 10 مگا هرتز قرار دارد . تصويرهاي اولتراسوند در واقع بازتاب بخشي از امواج صوتي هستند كه بوسيله مبدل منتشر شده است و در اثر برخورد با بافتهاي كه در مسير آن قرار گرفته اند انعكاس مي يابند . شدت و زمان اين امواج صوتي بسته به كيفيت و فاصله بافتهايي كه از آنها منعكس شده اند متفاوت است .

استفاده گسترده از اولتراسونوگرافي تاثير عميقي بر روش هاي تصوير برداري اورولوژي گذاشته است . در حال حاضر استفاده از اولتراسوند به منظور ارزيابي كليه ، مثانه ، پروستات ، بيضه و آلت تناسلي بسيار رايج شده است . در ارزيابي كليه ، اولتراسوند براي اندازه گيري ميزان بزرگ شدن كليه ها در بيماران مبتلا به ريفلاكس مثانه به حالب سودمند است . همچنين به منظور ترياژ بيماران مبتلا به نارسايي كليه بكار مي رود . اولتراسوند كليه به تنهايي يا همراه با ساير روش هاي تصوير برداري مقطعي براي آشكار سازي و تشخيص توده هاي كليوي ضروت دارد . اولتراسوند همچنين روش مناسبي براي افتراق كيست هاي خوش خيم قشري از ضايعات توپر و احتمالاً بدخيم كليوي به شمار مي رود .

مزاياي اصلي اولتراسوند عبارتند از اينكه انجام سونوگرافي آسان است . موجب حداقل ناراحتي بيمار مي شود . غير تهاجمي است . از اشعه يونيزه كننده استفاده نمي كنند نسبتاً ارزان است و به ميزان زيادي در دسترس همگان قرار دارد . معايب اين روش نيز عبارتند از پائين بودن نسبي ميزان سيگنال به امواج اضافي ، غير اختصامي بودن براي بافت ها ، فقدان ماده حاجب ، ميدان ديد كوچك و وابستگي به مهارت فرد آزمايشگر و فيزيك بدني بيمار .

آندوسكوپي پيشابراه ( اورتروسكوپي )

مشاهده آندوسكوپيك داخل پيشابراه با استفاده از آندوسكوپي با لنز صفر به تشخيص و هدايت درمان پاتولوژي پيشابراه كمك مي كند . تنگي پيشابراه را با بررسي هاي راديوگرافيك مي توان تشخيص داد يا اثبات نمود . در تنگي‌ها باريك شدگي هايي ديده مي شوند كه دور تا دور پيشابراه را احاطه كرده اند . متسع كردن تنگي هاي پيشابراه به طور متوالي با قرار دادن كاتترهايي كه اندازه آنها به تدريج بيشتر مي شود پارگي‌ها و كشش‌هايي در مخاط ايجاد مي كند و احتمال دارد كه اسكار وسيع بجا گذارد لذا اگر به اتساع پريوديك پيشابراه خاتمه داده شود عود تنگي شايع است .

اتساع بالوني تنگي با ديلاتورهاي با سوني 7-9F ( كه مي توان آنها را روي سيم راهنما وارد نموده و با فشار حداكثر atm 15 تا F 30 باد كرد ) باعث وارد آمدن نيروي شكافنده نمي شود ولي نتايج آن در بلند مدت ضعيف است . تنگي هاي حلقوي محدود را مي توان تحت هدايت مستقيم با يك چاقي سرد برش داد .

معمولاً برش در موقعيت ساعت 12 و به اندازه اي داده مي شود كه اورتروسكوپ رد شود . سپس در صورتي كه برش بيشتر باعث خونريزي شود مي توان مثانه را تخليه كرد و شتشوي كافي انجام داد . به سختي مي توان حدود واقعي تنگي را صرفاً با مشاهده تشخيص داد .

مطالعات اوروديناميكي

بررسي هاي ديناميكي ادرار ، روش هايي هستند كه به منظور ثبت گرافيكي فعاليت مثانه، اسفنكتر پيشابراه و عضلات لگني استفاده مي شوند .

فلومتري جريان ادرار :

فلومتري جريان ادرار بدون شك مفيدترين آزمايش از بين تست هاي بررسي ديناميكي ادرار است . در اين روش جريان ادرار پيشابراه بررسي مي شود . فلومتري ادرار بطور جداگانه از تمامي آزمايشات ديگر به بهترين نحو قابل انجام است و حتي ممكن است بعنوان يك روش پايش يا غربالگري استاندارد در مطب انجام شود . حداكثر سرعت جريان ادرار در حالت طبيعي براي مردان 25 ـ 20 و براي زنان 30 ـ 20 مي باشد . پائين تر بودن سرعت جريان از حد فوق مطرح كننده انسداد دهانه خروجي يا ضعف دترسور است بالاتر بودن سرعت جريان از حد گفته شده اسپاسم مثانه و يا استفاده بيش از حد از عضلات شكمي در عمل تخليه را مطرح مي كند . الگوي متناوب جريان ادرار عموماً بعلت اسپاسم اسفنكتر يا فشاري است كه بر مقاومت پيشابراه غلبه كرده است . اين آزمايش اطلاعات زيادي درباره نحوه عملكرد مجاري ادراري تحتاني بدست مي دهد و ابزار مناسبي هم جهت تشخيص و هم جهت پايش به حساب مي آيد. تعدادي وسايل الكترونيكي براي ثبت سرعت جريان ادرار وجود دارند . بهر حال بطور ساده مي توان حجم ادرار بيمار را بر مدت زمان ادرار كردن تقسيم كرد و به اين ترتيب سرعت جريان را محاسبه كرد . حداكثر سرعت جريان را مي توان با زمانبندي قسمت مياني تخليه ادرار يعني هنگامي كه ادرار شديدتر است محاسبه كرد .

ثبت فشار پيشابراه :

كاركرد مثانه بايد بر تخليه ادرار متمركز باشد تا بر غلبه عليه مقاومت غير طبيعي پيشابراه فشار بالاي خروجي در پيشابراه مي تواند ناشي از هيپرتروفي پروستات ، تنگي پيشابراه انقباضات و جمع شدگي هاي گردن مثانه يا اسپاسم اسفنكتر خارجي باشد . كاهش مقاومت پيشابراه معمولاً ناشي از اختلال عملكرد مكانيسم اسفنكتري است . ثبت فشارهاي پيشابراه و مثانه در حال استراحت همچون زمان تخليه به تعيين1 وجود اختلال آناتوميك يا عملكردي كمك مي كند و همچنين به بررسي صحت ساختار عضلاني اسفنكتري نيز كمك مي كند .

تغييرات آناتوميكي در سيستم مجاري اداري فوقاني در انسداد

تغييرات گروس در كليه ها (Human) :

بعد از انسداد پيشابراه ظاهر كليه ها در سيستم جمع كننده خارجي يا داخلي بسته به طول مدت انسداد ، درجه انسداد و حضور يا عدم حضور عفونت تغيير مي كند .

حضور پارانشيم كليوي بطور كامل اطراف سيستم جمع كننده داخلي توانايي گشاد شدن و تغيير شكل اين سيستم را محدود مي كند و اين در حالي است كه سيستم جمع كننده خارجي توسط پارانشيم كليوي محدود نمي شود . بنابراين ميزان هيدرونفروز ايجاد شده در سيستم جمع كننده خارجي كمتر مي باشد ولي ميزان آسيب كليوي ممكن است بدتر باشد .

انسداد حاد و كامل پيشابراه ممكن است تغييرات اندكي در سيستم جمع كننده ايجاد كند خصوصاً در سيستم جمع كننده داخل كليوي . ممكن است چندين روز طول بكشد تا اتساع مشخص در سيستم جمع كننده تحت اين شرايط ايجاد شود .

در انسداد مزمن، كليه ها ممكن است بزرگ ، نرمال يا كوچكتر باشد و اين مسئله بسته به مدت و ميزان انسداد دارد . معمولاً سيستم جمع كننده در طول زمان گشاد مي شود . خصوصاً سيستم جمع كننده خارجي و آن هم به علت فشار تدريجي روي ، پاپيلاي كليوي اغلب سيستم جمع كننده به سمتي كه بافت بين كاليس ها بعلت بزرگي كاليس‌ها نازك شده متسع مي گردد . سرانجام كاليس ها توسط ديواره هاي نازك بينشان با هم يكي مي شوند و يك حاشيه يا پوسته از پارانيشيم اطراف آن باقي مي ماند .

تغييرات گروس در كليه ها (Experimental) :

اطلاعات وسيعي در مورد ايجاد تجربي انسداد و بررسي هيدرونفروز وجود دارد . ايجاد هيدرونفروز در خرگوش‌ها يك روز بلافاصله پس از بستن پيشابراه به همراه افزايش وزن كليه و كاهش ساختمانهاي مدولري و پاپيلري مشاهده شده است .

يك افزايش سريع و پيشرونده در وزن كليه و حجم مايع پلويس در اين خرگوش ها4 ماه پس از بستن پيشابراه ديده شد . اين مسئله توسط بررسي هاي ديگر روي حيوانات مختلف ساير گونه ها و انواع مدلهاي انسداد پيشابراه تأييد شده است و يك كاهش ثانوي در وزن كليه و حجم مايع پلويس 9 روز پس از انسداد كامل پيشابراه توسط گروهي ديگر گزارش شده است .

حدود 231 روز پس از انسداد وزن و سايز كليه به ميزان پايه و معادل كليه مقابل كه دچار انسداد نبوده است باز گشته است فقط يك كاهش ضخامت مشخص پارانشيم كليه به شكل يك پوسته با ساختمان كمي نرمال در همان زمان در مقايسه با كليه نرمال وجود داشته است. (1976) Djur haus,lade foged يك كاهش مشخص در وزن كليه در مقايسه با كليه مقابل در عرض 5 ـ 6 هفته پس از انسداد گزارش كردند ولي در آزمايش ماكروسگوپي ( گروس ) كليه هنوز بزرگ و ظاهر كيست داشت .

تغييرات ميكروسكوپي در كليه (Experimental) :

در ابتدا ، اغلب تغييرات ميكروسكوپي در توبولها و كمي هم در گلومرولها يافت شد . به جز يك افزايش آرام در اندازه افزايش ضخامت، كپسول بومن نسبت به تغييرات مقاوم به نظر مي رسد. گسترش هيالينيزاسيون و پروليفراسيون بافت همبند تا 231 روز پس از بستن پيشابراه و آن هم فقط در تعداد كمي از گلومرولها ديده نشد .

توبولها در ابتدا دچار اتساع لومن و پهن شدن اپي تليوم مي گردند حدود 21 روز پس از انسداد توبولها، چندين ناحيه از پارانشيم كليه در برش ميكروسكوپي عاري از توبولهاي قابل تشخيص مي باشند. تغييرات فيبروتيك و سلولار در كليه خرگوش پس از انسداد يك طرفه حالب از روز يك تا روز 32 بررسي شد . يافته هاي غالب يك روز پس از انسداد يك طرفه حالب (UUO) شامل : پهن شدن فضاي بينابيني كورتيكال وجود سلوهاي فيبرو بلاست مونونوكلوئر، RBC هاي خارج شده از عروق ، عريض شدن فضاي اينترستشيال كورتكس و افزايش بيشتر فيبروبلاست‌ها و سلولهاي مونوئوكلوئر در طول زمان .

(1978) Bulger , Nagle با استفاده از ميكروسكوپ الكتروني ظاهر ( فيبروكلاژن ) كليه را 7 روز پس از UUO گزارش كردند كه اين نما تا روز 32 افزايش پيدا مي كرد . پس از 32 روز كلاژن اينترستشيال به طور فشرده در كورتكس و مدولاي خارجي يافت شد .

(1993) colleques , sharma براي مشخص كردن ساب تايپ و RNA كلاژن در خرگوش با UUO با كمك هيبريداسيون ايمونوهيستوكميكال به روش Insitu طي 16 روز اقدام كردند . در اين مطالعه حجم اينترستشيال و به همان ميزان كلاژن تيپ III و IV و فيبرونكتين افزايش يافت . كلاژن تيب I فقط در تجمعات پري توبولار و بصورت فوكال وجود داشت هيبريديزاسيون براي زنجيره كلاژن تيپ I در محيط آزمايشگاه (Insitu) در سلولهاي اينترستشيال كه همراه با توبولهاي گشاد شده ، شريانها در انترستشيوم پري گلومر و لار به شكل خوشه اي در آمده بودند ، انجام گرفت . شواهدي از RNA m براي زنجيره كلاژن تيپ I در گلومرول ها اپي تليوم توبولار ديده نشد . همچنين در مطالعات روي رات ها انسداد يك طرفه پيشابراه (UUO) ، 1 تا 28 روز پس از UUO از طريق ايمونوهيستو كميكال كلاژن يافت شد . 7 روز پس از UUO افزايش در فضاي بينابيني مدولاري و كورتيكال يافت شد . كلاژن تيپ III در عرض سه روز هم در كورتكس و هم در مدولا افزايش يافت ولي كلاژن مدولاري تا 7 روز پس از UU0 وجود داشت . كلاژن تيپ IV ، لامينين و فيبرونكتين ظرف سه روز تغييرات مشخصي نشان دادند . افزايش اين اجزاء تا روز 14 ادامه داشت . فيبروزگلومرولر واضح نبود فقط تغييرات كوچك در كلاژن گلومر ولي تيپ I 14 ـ21 روز پس از UUO يافت شد . ميزان كلاژن سنتتاز در رات هاي با UUO اندازه گيري نشد ولي كاهش كلاژن 15 روز پس از انسداد بررسي شده است . در رات ها 15 روز پس از انسداد فعاليت كلاژنوليتيك به 10% حالت نرمال و كليه سمت مقابل كاهش يافت . متالوپروتئين هاي ماتريكس (MMPs) يك گروه آنزيمي هستند مسئول تخريب كلاژن و ديگر اجزاء خارج سلولي ماتريكي . فعاليت متالوپروتئين ها توسط قسمتي بنام مهار كننده بافتي متالوپروتئينازها (TIMPs) كنترل مي شود . 12 ساعت پس از انسداد ، يك افزايش مشخص در بروز TIMP1 mRNA ايجاد مي گردد كه تا 4 روز ادامه دارد . TIMP2 غير موثر مي گردد و ژن TIMP3 بطور واقعي كاهش مي يابد . اگر چه افزايشي در TIMP1 بايد متالوپروتئين‌ها و در تبع آن تخريب كلاژن را مهار كند ولي مي تواند پاسخ فيبروتيك را سبب شود .

پروليفراسيون سلولهاي اينترستشيال در خرگوش هاي دچار انسداد مطالعه شده است . با كمك تيميدين نشان دار معلوم شد كه تجمع ماده نشان دار اكثراً در فيبرو بلاست هاي انترستشيوم و كورتكس و مدولاي خارجي اتفاق مي افتد ولي تجمع ماده نشان دار در مدولاي داخلي كمتر ديده مي شود . فيبرو بلاست هاي يافت شده در انتر ستشيوم كه در انسداد وجود دارد به نوع ميوفيبرو بلاست ها تغيير شكل پيدا مي كنند . اين پديده هم توسط تجزيه مورفولوژي سلولها و هم توسط رنگ آميزي ايمونوهيستوكميكال اثبات شده است . مطالعات توسط Diamond و همكارانش اين يافته ها را در رات ها تاييد كردند .

در بررسي هاي ايمونوهيستوكميكال رشته هاي اكتين و دسمين 24 ساعت پس از انسداد مشخص بود و در عرض 96 ساعت پس از انسداد افزايش يافت، mRNA رشته هاي اكتين عضلات صاف در عرض 48 ساعت در 7/15 ناحيه افزايش يافت و در طي 96 ساعت يك كاهش درحد 1 /4 ناحيه نشان داد .

نقش فيبروز بينابيني در پيشرفت نفروپاتي انسدادي واضح نيست . شواهد جمع شونده مبني بر اين كه اين پروسه فعال پيشرونده ممكن است علت از دست رفتن كليه باشد وجود دارد . پس از رهايي موفقيت آميز از وقايع انسدادي كه شروع كننده پروسه هستند مكانيسم مولكولي فيبروز تحت بررسي و مطالعه مي باشد .

تغييرات فيزيولوژيك در سيستم مجاري ادراري فوقاني در انسداد

پاترن سه فازي جريان خون كليوي (RBF) و تغييرات فشاري پيشابراه كه در انسداد يك طرفه حالب كاراكتر يستيك مي باشد پس از انسداد دو طرفه حالب يا انسداد يك طرفه حالب درفردي كه تنها يك كليه دارد مشاهده نشده است . RBF 90 دقيقه پس از انسداد دو طرفه پيشابراه (BUO) افزايش مي يابد ( همانند انسداد يك طرفه پيشابراه UUO ) . اگر چه ميزان اين افزايش بين دقيقه 90 تا روز هفتم پس از BUO نسبت به افزايش RBF در همين فاصله در UUO كمتر است . 24 ساعت پس از BUO ، RBF كاهش و مقاومت عروق كليوي افزايش مي يابد كه ميزان آن همانند UUO است . پس از اين زمان كاهش در RBF و افزايش مقاومت عروق كليوي در جريان BUO با يك ميزان بيشتري نسبت به UUO رخ مي دهد .

Gulmi و همكاران دريافتند كه RBF بطور مشخص 48 ساعت پس از BUO كاهش مي يابد ولي پس از برطرف شدن انسداد تا 11 ساعت RBF نسبت به ميزان قبل از انسداد همچنان پائين باقي مي ماند .

Jaenike نشان داد كه در پخش جريان خون كليه (RBF) پس از BUO نسبت به مدلهاي UUO خيلي تفاوت وجود دارد .

استفاده از ذرات كوچك راديواكتيو نشان مي دهد كه 55% از RBF در نفرونهاي قشري باقي مي ماند و فقط 14% از RBF به سمت داخلي ترين قسمت هاي كليوي شيفت پيدا مي كند .

Yarger و همكارانش براي اثبات كاهش كليرانس نفروني پارآمينوهيپورات (PAH) در دو كليه از مطالعات ميكرو پانكچر استفاده كردند .

Solez و همكارانش با بكار بردن آلبومين نشان دار شده با 125I بصورت وريدي ، يك كاهش مشخص در جريان پلاسمايي مدولاي داخلي كليه در حدود 8% نرمال ، در فاصله 18 ساعت پس از انسداد نشان دادند . افزايش پيشرونده فشار پيشابراه در 5/4 ساعت اول پس از BUO و UUO از يك الگوي مشابه پيروي مي كند . پس از آن فشار پيشابراه در BUO براي 24 ساعت ديگر بالا باقي مي ماند و 48 ساعت پس از BUO كاهش مي يابد در حاليكه در UUO فشار پيشابراه بطور پيشرنده طي 24 ساعت تا سطوح كنترل كاهش مي يابد .

Dal canton و همكارانش با مطالعات ميكرو پانكچر روي رات هاي دچار انسداد (BUO) يك افزايش در فشار داخل توبولر از mmHg 1/14 به mmHg 9/28 را پس از 24 ساعت انسداد نشان دادند .اين تغييرات در فشار اينتراتوبولار يك كاهش گراديان در فشار هيدروستاتيك از mmHg7/31 به mmHg 20 و يك كاهش در فشار فيلتراسيون مؤثر انتهاي آوران ( Afferent End ) گلومرولها از mmHg 6/16 به mmHg 4/5 ايجاد مي كند.

Yarger و همكارانش در طول مطالعات ميكرو پانكچر روي رات ها 24 ساعت پس از انسداد دو طرفه همچنين فشار پروگزيمال و ديستال توبولر را اندازه گيري كردند و فهميدند فشار mmHg 30 و 27 شده است ( در مقايسه با mmHg 2/9 و 5/6 در انسداد يك طرفه ).

مطالعات ميكرو پانكچر روي هر دو گروه (uuo , Buo) چيزي را كه ساير بررسي كنندگان از مونيتورينگ فشار يورترا يعني افزايش 24 ساعت پس از BUO مشاهده كردند اثبات كرده است . فقط يك تفاوت بين uuo و Buo وجود دارد . انسداد دو طرفه از يك فاز ديلاتاسيون پره‌گلومرولر و پس از آن يك فاز وازوكانستريكشن گلومرولر عبور مي كند و بعد از آن در همين وضعيت باقي مي ماند . اين مسئله افزايش مداوم و پيشرونده در فشار پيشابراه را عليرغم يك كاهش در RBF و افزايش در مقاومت عروق كليوي توجيه مي كند . در مقابل در طي UUO كليه ها از سه فاز عبور مي كنند :

1 ـ وازوديلاتاسيون پره‌گلومرولار

2 ـ وازو كانستريكشن پست گلومرولار

3 ـ وازوكانستريكشن پره‌گلومرولار

GFR 48 ساعت پس از انسداد (BUO) در مقايسه با GFR قبل از انسداد بطور مشخصي كاهش مي يابد ( 22% از ميزان كنترل )‌.

Jaenike نيز كاهش GFR تا 20% ميزان كنترل در رات ها 24 ساعت پس از انسداد گزارش كرد . همچنين دريافت كه GFR يك نفرون ساده (single Nephron GFR) 34% نرمال مي باشد . با اين حال yarger و Harris نشان دادند كه تعداد نفرون هاي عملكردي به همان ميزان GFR نفرون هاي عملكردي ، در انسداد دو طرفه نسبت به انسداد يك طرفه بالاتر است . همچنين ثابت كردند كه 84% نفرون هاي سطحي و 49% نفرون هاي ژوكستامدولري 24 ساعت پس از انسداد دو طرفه فيلتراسيون انجام مي دهند (در مقابل 40% نفرون هاي سطحي و 12% نفرون هاي ژوكستامدولري 24 ساعت پس از انسداد يك طرفه.)

Dal Canton و همكارانش 24 ساعت پس از انسداد روي رات ها مطالعاتي انجام دادند و يك كاهش 40% در GFR نفرون ساده (SNGFR) بعد از رهايي از انسداد ثانويه به يك افزايش فشار داخل لوله اي از 14 تا 30 ميلي متر جيوه مشاهده كردند .

تغيير اندكي در فشار مويرگي گلومرولار وجود داشت ( حدود 46 و 50 ميلي متر جيوه قبل و بعد از انسداد ) . 24 ساعت پس از رهايي از انسداد يك SNGFR پائين به علت افزايش 52% در مقاومت شرائين آوران (AFFerent) هم در UUO وهم در BUO وجود داشت .

در UUO اين مسئله ثانوي به يك افزايش مقاومت شرائين آوران است در حاليكه در BUO اين مسئله ثانويه به افزايش فشار داخل لوله اي و كمي نيز مربوط به افزايش مقاومت شرائين آوران مي باشد .

عوارض

پيامدهاي ناشي از تنگي مئاتوس را ميتوان در سه گروه جاي داد. اثرات انسداد شديد مه آي دستگاه اداري خارجي بر:

1- دستگاه تحتاني (ديستال به گران مثانه ):

فشار هيدروستاتيك پروگزيمال به محل تنگي باعث اتساع مجراي ادرار مي شود. جدار مجراي ادرار ممكن است نازك شود و ديورتيكولي تشكيل شود. در صورت عفونت ادرار، ممكن است ادرار نشت كند و آبسه اطراف پيشابراه ايجاد شود. همچنين مجراهاي پروستات ممكن است بطور وسيعي متسع شوند.

2- دستگاه مياني (مثانه ):

در مراحل اوليه (فاز جبراني ) عضلات جدار مثانه هيپرتروفيه و ضخيم مي شوند. هيپرتروفي تريگون مقاومت به جريان را در اين ناحيه افزايش مي دهد. همين مكانيسم باعث انسداد عملكردي نسبي محل اتصال حالب به مثانه مي شود و با فشار رو به عقب بر روي كليه هيدرو اورترونفروز ايجاد مي كند. اگر سلولهاي هيپرتروفيه شده مثانه به داخل عضلات جدار مثانه نفوذ كنند ساكولها و سپس ديورتيكولهاي واقعي تشكيل خواهند شد. اين ديورتيكولها بسيار مستعد براي ايجاد عفونت ثانويه هستند. در صورتي كه ديورتيكول روي سطح قدامي حالب فشار آورد محل اتصال حالب به مثانه نارسا خواهد شد. در مراحل انتهايي يا فاز عدم جبران دترسور، باقيمانده ادراري در مثانه پس از ادرار كردن ايجاد خواهد شد.

3- دستگاه فوقاني (حالب و كليه ):

انسداد شديد مي تواند در حالب ها هيدرواورترونفروز و ريفلاكس مثانه به حالب ايجاد كند و باعث پيچ خوردن حالب گردد. گاهي باعث ايجاد فيبروز در حالب مي شود. در كليه ها نيز هيدرونفروز و در نهايت آتروفي كليه ها ايجاد مي شود و كليه بطور كامل تخريب مي شود.

روش هاي درماني

يك تنگي مه آي كوچك در نوزاد احتمالاً توجه اورولوگ را جلب نمي كند مگر تنگي همراه با اختلالات مادرزادي ديگر همراه باشد ( مانند هيپوسپاديازيس ) ، باعث ايجاد مشكلات ادراري گردد يا عفونت اداري ايجاد كند . اگر مه آي پيشابراه در يك پسر بچه خيلي باريك باشد و علامت دار شده باشد جراحي بايد مورد نظر باشد . همان طور كه در مبحث تشخيص تنگي مه آ مطرح شد كاليبر مه آي كمتر از 5F در بچه‌هاي زير 10 سال انديكاسيون درمان دارد . در گذشته از درمانهاي محافظه كارانه و غير جراحي همچون ديلاتاسيون با ترمومتر جهت درمان استفاده مي كردند . بعدها همين تكنيك را با كمك سوندهاي ادراري در جلسات متعدد جهت ديلاتاسيون مجرا بكار برند . ديلاتاسيون مجرا بايد طي روند تدريجي انجام پذيرد چون در صورت اعمال زور جهت ديلاتاسيون ، اسكار بيشتر شده ، طول و شدت تنگي افزايش پيدا مي كند . ديلاتاسيون مجرا بيش از F 24 را صلاح نمي دانند .

پس گاهي حتي چندين مرتبه درمان بايد تكرار شود تا مجرا به اندازه F 24 متسع گردد . اگر طول تنگي كوتاه بوده و خيلي شديد نباشد مي توان ديلاتاسيون را هر هفته تكرار كرد تا كم كم سوند F 24 براحتي عبور كند . سپس مي توان فواصل ديلاتاسيون را دو برابر كرد و در نهايت اگر ديلاتاسيون درمان انتخابي باشد مي تواند فواصل ديلاتاسيون را هر 6 ـ 12 ماه قرار داد . چون كه سوندهاي كوچك نوك تيزي دارند و ممكن است راههاي كاذب ايجاد كنند پس بهتر است براي شروع از سوند شماره F 20 ـ 18 استفاده كرد . روش جراحي براي درمان تنگي مئاتوس انجام مئاتوتومي مي باشد . قبل از انجام اين عمل ادرار كردن كودك از دهانه مه آ بايد از نظر قدرت جريان عبور و همچنين كاليبر جريان ادرار مورد توجه قرار گيرد . اگر جريان ادرار نازك است و شديداً با قدرت عبور مي كند تنگي احتمالاً وجود دارد . پوستي كه باعث بسته شدن مئاتوس شده است اغلب يك لايه نازك است كه به شكل كيسه ديده مي شود با يك دهانه در مركز آن جهت ادرار كردن بچه .

اين روش پس از آنستزي ژنرال يا لوكال توسط ليدوكائين انجام مي گيرد . جهت تزريق ماده بي حسي در يك مئاتوتومي شكمي ( ونترال ) پيشابراه ( تصوير شماره يك ) بايد سوزن در چين پوستي از طرف داخل قرار گيرد تا نوك سوزن قابل مشاهده و تحت كنترل باشد . اگر داخل كردن سوزن از قسمت خارج انجام شود ، سوزن از هر دو لايه چين عبور مي كند و محل برش به خاطر نشت محلول بي حسي مشخص نمي گردد . در اين تكنيك برش مئاتوس به سمت فرنولوم براي ايجاد كاليبر نرمال مه آ كافي است كه مي تواند توسط يك بوژي چك شود . سپس مخاط پيشابراه توسط نخ كروميك به پوست سوچور زده مي شود . لبه هاي برش بايد به هم بسته شوند مگر اينكه باز نگه داشته شوند . بهترين وسيله براي اين كار نوك ديلاتاتور مه آي كودكان مي باشد . والدين كودك جهت جدا كردن لبه هاي برش جراحي توسط نوك يك لوله با ظرافت خاصي ، تعليم داده مي شوند . اين كار سه بار در روز بمدت 7 ـ 10 روز بايد انجام شود . جراح بايد والدين كودك را جهت مصرف پماد براي لغزنده كردن مجرا و استفاده از نوك گوه اي شكل وسيله جهت ديلاتاسيون ملزم سازد . براي اينك كار معمولاً از ديلاتاتور ساخته شده توسط cook استفاده مي شود .

در بالغين و جوانان كه پنيس رشد نرمال دارد جهت انجام مئاتوتوفي وتترال از انجام سوچورهايي نزديك لبه هاي مخاطي پيشابراه براي كنترل خونريزي استفاده مي شود . اين مرحله معمولاً به سه سوچور احتياج دارد . يكي در رأس و يكي در هر طرف .

در برخي موارد ممكن است كه مئاتوتومي پشتي ( دورسال ) ( تصوير شماره 2 ) لازم باشد كه با تكنيك Y-V پس از برش لبه هاي زخم شده يورتراي جديد انجام مي گيرد .

اخيراً ترميم تنگي مه آ با روش مئاتوپلاستي با فلاپ هاي پايه دار مطرح است .

فصل دوم بيان مسئله

تنگي مه آ در بالغين اغلب بدنبال التهاب ، عفونت اختصاصي و غير اختصاصي يورتراوتروما خصوصاً همراه با كارگذاري كاتتر يا دستكاري هاي يورترا ) ايجاد مي گردد . اما در كودكان تنگي مه آ وضعيتي است كه تقريباً همواه بدنبال ختنه نوزادان اتفاق مي افتد . اين مسئله گاهي ثانوي به درماتيت آمونياكي بدنبال ختنه يا تحريك طولاني مئاتوس مي باشد . مورد ديگر كه مي تواند ايجاد تنگي كند بالانايتيس گزروتيكا ابليترانس مي باشد و معمولاً در بالغين ديابتي ديده مي شود و به ندرت ممكن است در كودكان نيز ايجاد علائم بكند .

علائم تنگي مه آ در پسر بچه ها معمولاً تا زماني كه كودك آداب دستشويي رفتن را بياموزد ظاهر نمي گردد و اين علائم مشتملند بر زور زدن زياد حين ادرار ، جريان باريك ادرار ، فواصل طولاني ادرار كردن ، انحراف جريان ادراري ( ديزوري ، فركونسي، هماچوري ترمينال ، بي اختياري ادراري ، خونريزي لكه اي نوك مه آ ، درماتيت ناحيه پرينه .

تشخيص اين وضعيت كاملاً كلينيكي است و توسط پزشك انجام مي شود . و فقط از پاراكلينيك جهت رد شدن عوارض و آنومالي‌هاي همراه استفاده مي شود . درمان نيز معمولاً جراحي مي باشد .

اهداف مطالعه

هدف اصلي در اين مطالعه تعيين شيوع تنگي مه آ و عوارض آن بر كليه ها و مجاري ادراري در شيرخوران و كودكان مراجعه كننده به بيمارستان كاشاني تهران در نيمه دوم سال 81 مي باشد .

اهدف فرعي شامل بر :

1 ـ تعيين عوامل موثر در تنگي مه آ در شيرخوران و كودكان

2ـ تعيين ميانگين سني تنگي مه آ در شيرخواران و كودكان

3 ـ تعيين ميران پاسخ و هماهنگي مه آ به درمان در شيرخواران و كودكان

4 ـ تعيين تغييرات سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري در تنگي مه آ در شيرخواران وكودكان.

سابقه تحقيق و بررسي متون و منابع موجود

يكي از مشكلاتي كه همواره در منابع و رفرانس هاي پزشكي وجود دارد اين است كه بيشتر اعداد و ارقام اپي‌دميولوژي بيماريها و دموگرافي ها منطبق بر كشور هاي غربي ، اروپايي و آمريكائي مي باشد . از اين رو جهت بدست آوردن اطلاعات تقريباً مشابه به كشورمان تفحصي در بانك اطلاعات پزشكي (Ned Line) انجام گرفت كه ماحصل آن در زير ‌آمده است :

يك مطالعه در سال 98 در نيوزلند تحت عنوان تنگي مه آ پس از ختنه در نوزادان بررسي شد . در اين مطالعه 50 بيمار مورد مطالعه قرار گرفتند . اين بيماران جهت درمان تنگي مئاتوس تحت مئاتوتومي قرار گرفته بودند . تمام بيماران در دوران نوزادي يا شيرخوارگي ختنه شده بودند . تنگي مه آ در اين بيماران با ظاهر نازك لبه هاي مئاتوس ، تبديل شكل بيضي مه آ به شكل دايره ( به علت فيبروز و اسكار ) و نازك شدن ظاهري جريان ادرار تشخيص داده شده بود . برخي بيماران با علائم تنگي مئاتوس مراجعه كرده بودند ولي گروهي بدليل ساير مسائل به غير از علائم تنگي مئاتوس مراجعه كرده اند ( مثلاً هرني يا عدم نزول بيضه ها ) گروه اخير به عنوان كشف شدگان اتفاقي و تصادفي تنگي مئاتوس محسوب شدند .

16 بيمار ( 32% ) كه تنگي مئاتوس داشتند بطور اتفاقي كشف شدند .

34 بيمار ( 68% ) با علائم تنگي مئاتوس مراجعه نموده بودند .

متوسط سني مراجعين سني علامت دار 48 ماه بود ( 3 ماه ـ 13 سال ) .

پس از ختنه كردن در تمام بيماران مئاتوتومي علائم